Home Profylaxe Profylaxe voor de immuungecompromitteerde gastheer
Home Profylaxe Profylaxe voor de immuungecompromitteerde gastheer

Pneumocystis jirovecii pneumonie (PJP/PCP) profylaxe en indicaties

Adviezen

≥ 18 jaar
Prioriteit Medicatie Opmerking
Prioriteit:
 1e keus 		Medicatie:

cotrimoxazol (trimethoprim +sulfamethoxazol) po 480mg 1dd
Opmerking:

Overweeg toevoegen folinezuur 1mg/dag ter preventie van beenmergsuppressie
Prioriteit:
 2e keus 		Medicatie:

pentamidine inhalatie 300mg 1 per 4 weken
Prioriteit:
 3e keus 		Medicatie:

atovaquon po 1500mg 1dd

Algemene opmerkingen

Pneumocystis pneumonie wordt veroorzaakt door Pneumocystis jirovecii (voorheen Pneumocystis carinii). Om onduidelijkheid te voorkomen wordt een Pneumocystis pneumonie (door P. jirovecii) internationaal naast PJP nog steeds afgekort als PCP. Onderstaande indicaties voor PJP profylaxe zijn in de meeste gevallen niet gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek, maar op basis van een geschatte incidentie van PJP in deze patiëntengroepen. Bij een geschatte incidentie van PJP boven de 2% lijkt de number-needed-to-treat (NNT) lager dan de number-needed-to-harm (NNH), en is er dus een indicatie voor PJP profylaxe [1,2]. 

Als een patiënt immunosuppressieve therapie gebruikt, maar op basis van onderstaande adviezen niet in aanmerking komt voor PJP profylaxe (bijv. bij langdurig gebruik van prednisolon in doseringen <15 mg per dag, gebruik van een traditionele of biological DMARD, etc.) of als er gekozen wordt geen profylaxe te geven, wees dan zeer alert op de mogelijkheid van het ontwikkelen van PJP en verricht bij klachten laagdrempelig aanvullend naar PJP.

Indicatie Duur van profylaxe
HIV-infectie:
CD-4 lymfocyten <0.2 * 10^9/l [3] Profylaxe geïndiceerd totdat CD-4lymfocyten >0.2 * 10^9/l gedurende 3 maanden
   
Na solide orgaantransplantatie
Na niertransplantatie Gedurende in ieder geval 6 maanden na niertransplantatie
   
(Behandeling van) Hematologische ziekten:
Na allogene stamceltransplantatie [4] Profylaxe geïndiceerd tot minimaal 1 jaar na allogene stamceltransplantatie. Langere profylaxe kan nodig zijn bij persisterend gebruik van immunosuppressieve therapie na 1 jaar
Na CAR-T cel behandeling Profylaxe geïndiceerd tot in ieder geval 3 maanden na CAR-T cel behandeling, mogelijk langer bij persisterende T-cel lymfocytopenie
Bij patiënten met acute lymfatische leukemie (ALL) [4] Profylaxe geïndiceerd tot een maand na de maintenance fase van de behandeling
Behandeling met purine analoga* (fludarabine, cladribine (2-CDA), clofarabine en bendamustine) [4] Profylaxe geïndiceerd tot 6 maanden na behandeling OF als CD-4 lymfocyten >0.2 * 10^9/l
Behandeling met alemtuzumab of ATG [4] Profylaxe geïndiceerd tot 1 jaar na behandeling (vanwege langdurige T-cel depletie) OF tot minimaal 2 maanden na de laatste gift als CD-4 lymfocyten >0.2 * 10^9/l
Bij patiënten die langdurig met prednisolon/dexametason behandeld worden (≥20 mg prednisolon of equivalent per dag gedurende >4 weken) in combinatie met chemotherapie en/of anti-CD-20 therapie. Voorbeelden van deze schema’s zijn: R/O-CHOP-14 (niet bij R/O-CHOP-21), escalated BEACOPP, en sommige behandelschema’s voor multipel myeloom (zie hiervoor het behandelprotocol) [4] Profylaxe geïndiceerd tot 1 maand na afbouwen corticosteroïden tot <15 mg prednisolon of equivalent per dag, of 1 maand na laatste gift R/O-CHOP14
Behandeling met idelalisib of andere phoshoinositide 3 kinase (PI3K) remmers [5] Profylaxe geïndiceerd tot 6 maanden na afronden van therapie OF tot minimaal 2 maanden na de laatste gift als CD-4 lymfocyten >0.2 * 10^9/l
   
(Behandeling van) solide tumoren:
Radiotherapie (voor hersentumoren) in combinatie met temazolamide  of langdurig gebruik van corticosteroïden [6] Profylaxe bij gebruik van temazolamide geïndiceerd totdat de lymfocytopenie hersteld is
Behandeling met prednisolon ≥20 mg of dexametason ≥4mg per dag gedurende meer dan 4 weken (voor bijvoorbeeld hersenmetastasen, skeletmetastasen of behandeling immuun gemedieerde bijwerkingen van checkpoint remmers) [6]  
   
Bij immunosuppressieve therapie voor chronische inflammatoire aandoeningen
Remissie inductie behandeling van granulomatose met polyangiitis (GPA) / andere ANCA-geassocieerde vasculitiden (AAV) (geschat risico >6%) [7]  
Behandeling met corticosteroïden in combinatie met cyclofosfamide (i.v. of oraal) (geschat risico >6%) Profylaxe geïndiceerd tot 4 weken nadat corticosteroïden zijn afgebouwd tot <20 mg prednisolon of equivalent per dag

Behandeling met hoge dosis corticosteroïden (≥20 mg prednisolon of equivalent per dag gedurende 4 weken) in combinatie met:

  • Baseline lymfocytopenie (< 1,2 * 10^9/l) of CD-4 lymfocytopenie (<0,3 * 10^9/l) (geschat risico 2-6%) [8]
  • Overige biological (rituximab, TNF-alfa remmers) en non-biological (met name methotrexaat, cellcept) immunosuppressieve therapie (geschat risico 2-6%) [8]
  • Een startdosering van prednisolon 60 mg of meer, of chronisch corticosteroïdgebruik na een methylprednisolon stootkuur (geschat risico 2-6%) [8]
 Profylaxe geïndiceerd tot 4 weken nadat corticosteroïden zijn afgebouwd tot <20 mg prednisolon of equivalent per dag
Patiënten behandeld voor inflammatory bowel disease (IBD) met triple immunosuppressieve therapie (geschat risico 2%) [9,10]  

Bronnen

  1. Green, H., Paul, M., Vidal, L. & Leibovici, L. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin. Proc. 82, 1052–1059 (2007).
  2. Stern, A., Green, H., Paul, M., Vidal, L. & Leibovici, L. Prophylaxis for Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2014, (2014).
  3. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Natl. Institutes Heal. HIV Med. Assoc. Infect. Dis. Soc. Am.
  4. Maertens, J. et al. ECIL guidelines for preventing Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients. J. Antimicrob. Chemother. 71, 2397–2404 (2016).
  5. Reinwald, M. et al. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies. Clin. Microbiol. Infect. 24, S53–S70 (2018).
  6. Baden, L. R. et al. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, Version 2.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J. Natl. Compr. Canc. Netw. 14, 882–913 (2016).
  7. Ognibene, F. P. et al. Pneumocystis carinii pneumonia: a major complication of immunosuppressive therapy in patients with Wegener’s granulomatosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151, 795–9 (1995).
  8. Park, J. W. et al. Prophylactic effect of trimethoprim-sulfamethoxazole for pneumocystis pneumonia in patients with rheumatic diseases exposed to prolonged high-dose glucocorticoids. Ann. Rheum. Dis. 77, 644–649 (2018).
  9. Cotter, T. G. et al. Low Risk of Pneumonia From Pneumocystis jirovecii Infection in Patients With Inflammatory Bowel Disease Receiving Immune Suppression. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 15, 850–856 (2017).
  10. Nam, K. et al. Incidence and risk factors of Pneumocystis jirovecii pneumonia in Korean patients with inflammatory bowel disease. J. Gastroenterol. Hepatol. 35, 218–224 (2020).
  11. SWAB Amsterdam UMC - Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP/PJP) profylaxe en indicaties.
Antimicrobiële middelen

De volgende antimicrobiele middelen zijn verwerkt in deze adviezen:

Externe referenties
Categorie
Metadata

Swab vid: G-501795.1
Bijgewerkt: 08/25/2023 - 09:50
Status: Published