Algemene principes
Een vroege iv/orale switch is patiëntvriendelijk, weinig bewerkelijk, goedkoop en effectief. Het is niet altijd nodig bij alle infecties intraveneuze therapie te geven. Er kan direct vanaf het begin van de behandeling oraal gestart worden met middelen met een goede biologische beschikbaarheid, zoals: ciprofloxacine, clindamycine, cotrimoxazol, doxycycline, fluconazol, linezolid, metronidazol, rifampicine en voriconazol
Indicaties die in aanmerking komen voor iv/orale switch therapie:
- Luchtweginfectie
- Urineweginfectie, incl. pyelonefritis
- Huid- en weke delen infectie
- Secundaire peritonitis
Wanneer is een iv orale switch mogelijk?
- Afwezigheid van de volgende contra-indicaties:
- Adequate antimicrobiële concentraties worden niet bereikt op de plek van de infectie middels orale toediening
- Aanwezigheid van specifieke ziektebeelden en/of infecties: (ernstige) sepsis, fasciitis necroticans/toxic shock syndroom, infecties van het centraal zenuwstelsel, S. aureus bacteriemie of endovasculaire infecties (bijv. endocarditis), mediastinitis
- Vitale functies zijn normaal of verbeterend
- Systolische bloeddruk blijft stabiel zonder inotropie of vocht resuscitatie
- Infectie-gerelateerde klachten en symptomen zijn verdwenen of verbeterend
- >36.0°C en <38.3°C* zonder antipyretica
- Er is sprake van een intact en functionerend maagdarmkanaal
- Er is geen sprake van: malabsorptie syndroom, short bowel syndroom, ernstige gastroparese, ileus of continue maaghevel
- Orale intake is mogelijk
- Er is geen sprake van overgeven en de patiënt is coöperatief
- Er is een oraal antibioticum** beschikbaar met een goede biologische beschikbaarheid*** voor de gegeven indicatie
* Expert opinion
** Orale alternatief kan een andere klasse antibiotica zijn met een adequaat microbiologisch profiel
*** 60% – >90%, zoals bekend uit de literatuur (zie ook het Farmacotherapeutisch Kompas of de KNMP Kennisbank)
Omzettingstabel iv/orale switch
1. Switch bij voorkeur op geleide van kweekuitslag
2. Neem bij twijfel contact op met de arts-microbioloog/internist-infectioloog
3. In geval van nierfunctiestoornissen dient dosering soms te worden aangepast: zie antibioticumboekje of overleg met de ziekenhuisapotheker
4. Wees alert op contra-indicaties (zie ook hierboven bij 'Wanneer is een iv orale switch mogelijk?' punt 1.)
| Antibioticum | IV dosering | PO dosering / switch naar |
| Amoxicilline | 4-12dd 1000mg | 3dd 750mg |
| Amoxicilline/clavulaanzuur | 4-6dd 1000/200mg | 3dd 500/125mg 3dd 875/125mg (bij Increased dose) |
| Benzylpenicilline | 4-12 miljoen EH | Middel en dosering afhankelijk van indicatie CAP: amoxicilline 3dd 750mg |
| Cefazoline | 3-6dd 1000mg | Overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog |
| Ceftazidim | 3dd 1000mg 3dd 2000mg (bij Increased dose) |
Middel afhankelijk van indicatie Bij Pseudomonas spp. ciprofloxacine 2dd 750mg (bij bewezen ‘Increased dose’ gevoeligheid) |
| Ceftriaxon | 1dd 2000mg 2dd 2000mg (bij Increased dose) |
Middel afhankelijk van indicatie |
| Cefuroxim | 3dd 1500mg | CAP: amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125mg of doxycycline 100mg of cotrimoxazol 2dd 960mg of levofloxacine 2dd 500mg HAP: amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125mg of cotrimoxazol 2dd 960mg UWI: cotrimoxazol 2dd 960mg of ciprofloxacine 2dd 500mg Buikschema: amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 875/125mg of cotrimoxazol 2dd 960mg + metronidazol 3dd 500mg Focus e.c.i.: amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125mg |
| Ciprofloxacine | 2dd 400mg 3dd 400mg (bij Increased dose) |
2dd 500mg Bij Pseudomonas spp. ciprofloxacine 2dd 750mg (bij bewezen ‘Increased dose’ gevoeligheid) |
| Clindamycine | 3dd 600mg | 3dd 600mg |
| Cotrimoxazol | 2dd 960mg 2dd 1440mg (bij Increased dose) 3dd 1920mg (bij PJP) |
2dd 960mg 2dd 1440mg (bij Increased dose) 3dd 1920mg (bij PJP) |
| Doxycycline | 1-2dd 100mg | 1-2dd 100mg |
| Erytromycine | 4dd 500-1000mg | Azitromycine 1dd 500mg |
| Flucloxacilline | 6dd 1000-2000mg | Dosering afhankelijk van indicatie Cellulitis: 4dd 500-1000mg of clindamycine 3dd 600mg |
| Levofloxacine | 2dd 500mg | 2dd 500mg |
| Linezolid | 2dd 600mg | 2dd 600mg |
| Meropenem | 3dd 1000 3dd 2000mg (bij Increased dose) |
Overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog |
| Metronidazol | 3dd 500mg | 3dd 500mg |
| Moxifloxacine | 1dd 400mg | 1dd 400mg |
| Piperacilline/tazobactam | 4dd 4000/500mg | Overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog |
| Rifampicine | 2dd 450-600mg | 2dd 450-600mg |
| Vancomycine | Op geleide van TDM | Overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog |
| Antivirale middelen | ||
| Aciclovir | 3dd 10mg/kg | Valaciclovir 3dd 1000mg |
| Ganciclovir | 2dd 5mg/kg | Valganciclovir 2dd 900mg |
| Antifungale middelen | ||
| Anidulafungin | 1dd 100mg | Candidemie: fluconazol opladen 800mg, daarna 1dd 400mg (bij bewezen gevoeligheid), overige indicaties mogelijk lagere dosering. |
| Fluconazol | 1dd 200-400mg 1dd 800mg (bij Increased dose) |
1dd 200-400mg 1dd 800mg (bij Increased dose) |
| Voriconazol | 2dd 4mg/kg (op geleide van TDM) | 2dd 4mg/kg (op geleide van TDM) |