Inleiding

Algemene richtlijnen bij het gebruik van antimicrobiële middelen.

Beginnen met de behandeling

Veelal zal men met de behandeling beginnen nog voordat kweek en gevoeligheidspatroon bekend zijn. Deze empirische behandeling is dan gericht op de meest waarschijnlijke verwekkers. Een aanwijzing kan bijv. in een grampreparaat gevonden worden. Meestal wordt empirische behandeling begonnen met een breedspectrum-middel of een combinatie die later aangepast kan worden. Van essentieel belang is dat eerst voldoende materiaal wordt afgenomen voor microbiologische diagnostiek.

Hoe bereikt men een juiste keuze van een antibioticum?

Voordat met antimicrobiële therapie wordt begonnen en een keuze gemaakt moet worden, dient men zich eerst de volgende vragen te stellen:

  • Zijn de juiste klinische monsters verkregen, onderzocht en gekweekt?
  • Welke micro-organismen zijn het meest waarschijnlijk als de veroorzakers van de infectie? 
  • Indien er meerdere soorten antibiotica beschikbaar zijn om deze waarschijnlijke of aangetoonde infectie te behandelen, welk middel is dan het beste voor de individuele patiënt? Het betreft hier de keuze van eerst aangewezen middel, farmacokinetiek, toxiciteitsrisico, kosten en te verwachten effectiviteit.
  • Is een combinatie, dus meer dan één middel, op zijn plaats?
  • Zijn er speciale overwegingen met betrekking tot onderliggende factoren bij de patiënt?
  • Wat is de beste manier van toediening?
  • Wat is de juiste dosering?
  • Zal de starttherapie verandering behoeven, nadat de kweekresultaten bekend zijn?
  • Wat is de optimale tijdsduur voor de behandeling? Is er dan bij langer durende therapie gevaar voor het ontstaan van bacteriële resistentievorming? 

“Antibiotic streamlining”

Steeds dient overwogen te worden of gegevens over het beloop van de ziekte of uitslagen van microbiologisch onderzoek reden zijn om de therapie bij te stellen. Vaak kan met het stroomlijnen een tenminste even goed resultaat worden bereikt met minder bijwerkingen, geringere resistentieontwikkeling en lagere kosten. Belangrijk hierbij is ook het overstappen van intraveneuze naar orale therapie.

Combinatie van middelen

Therapieën met 2 of meer antimicrobiële middelen tegelijkertijd dienen te worden beperkt tot de volgende situaties:

  • Gemengde infecties, bijv. van anaeroben en aeroben bij fecale peritonitis.
  • Ter voorkoming van bacteriële resistentie bij de toepassing van bepaalde middelen die snel tot resistentieontwikkeling aanleiding kunnen geven.
  • Voor het verkrijgen van een breder spectrum bij initiële therapie.
  • Voor het verkrijgen van een synergistisch effect zoals o.a. bij endocarditis.

Duur van de behandeling

Antimicrobiële middelen dienen lang genoeg en in voldoende hoge dosering te worden toegediend. Voor de meeste infecties geldt een minimum behandelingsduur van 7-10 dagen, met dien verstande dat tenminste tot 2 à 3 dagen na verdwijning van de klinische tekenen van infectie wordt doorgegaan. Na uiterlijk 3 dagen moet een verbetering in de situatie van de patiënt zijn vast te stellen; is dit niet het geval, dan dient te worden getwijfeld aan de indicatie en/of aan de keuze van het middel. Voortzetting van de therapie langer dan 14 dagen is meestal niet noodzakelijk, tenzij anders is aangegeven, zoals onder andere bij endocarditis, osteomyelitis, hersenabces of tuberculose.

Het falen van de therapie

Bij het falen van de therapie dienen de volgende mogelijkheden overwogen te worden:

  • De duur van de behandeling was nog te kort.
  • De klinische of microbiologische diagnose was onjuist.
  • Er is een drugfever ontstaan.
  • Het antibioticum bereikt geen effectieve concentratie op de plaats van infectie door:
    - een slechte resorptie na orale toediening
    - een te laag gekozen dosis in relatie tot de localisatie
    - intrinsiek onvermogen van het antibioticum door te dringen tot de plaats van infectie.  
  • De aanwezigheid van een corpus alienum.
  • Het betreft een niet gedraineerd abces.
  • De bacterie is resistent of resistent geworden.

Wijziging van antibiotica zonder aanwijsbare reden voor het falen leidt zelden tot een gunstig resultaat.

Handleiding

  • De antibioticumkeuze, doseringen en doseringsintervallen zijn gericht op volwassenen met een normaal postuur zonder orgaanfunctiestoornissen.
  • Een “-” aan het begin van de regel geeft een therapiekeuze aan. Een “+” erbij geeft combinatietherapie aan.
  • Indien een middel tussen haakjes staat, dient dit beschouwd te worden als een eventuele toevoeging en mogelijkheid tot combinatietherapie.
  • De aanbevolen schema’s vormen een richtlijn tot beleid in de regio.
  • Er is gekozen voor de meest gangbare therapieschema’s.
  • De overzichten beperken zich tot gebruikte of toegelaten middelen: de regionale zogenaamde “limitatieve lijst”.
  • Ook andere dan de aanbevolen opties kunnen effectief zijn doch vallen buiten het hier voorgestelde beleid.
  • Voor de bijwerkingen en interacties met andere farmaca en voeding zie de bijsluiterteksten.
  • Toxische middelen zoals de aminoglycosiden en vancomycine dienen te worden gedoseerd op geleide van de bloedspiegels.
  • Potentieel toxische antimicrobiële middelen zo kort mogelijk geven. Bij combinatie-therapie deze als eerste stoppen.
  • De toediening van antimicrobiële middelen dient gelijkmatig over de dag verdeeld te worden. De ß-lactams kunnen adequaat als continu infuus worden toegediend.
  • Er wordt geen compleetheid van alle mogelijke met antimicrobiële middelen behandelbare ziekten nagestreefd.
  • Een aantal infectieziekten heeft aangifteplicht (zie hoofdstuk 'Aangifteplicht').
  • Denk altijd aan de juiste keuze bij antimicrobiële therapie.
  • Voor het inwinnen van advies kunt u altijd terecht bij een arts-microbioloog van het laboratorium voor Medische Microbiologie, telefonisch bereikbaar via: 088 - 444 21 00.